McGill Journal of Law and Health

Contributed by Ashley Paul

* Avertissement : cet article adresse des sujets liés à la maladie mentale, incluant la dépression. *

Introduction

Il n’est pas nécessaire d’avoir étudié en droit pour comprendre la notion de consentement médical. En principe, le public est encouragé à savoir que tout soin de santé requiert le consentement libre et éclairé de la personne majeure. Il s’agit d’un droit fondamental à l’autonomie et à l’intégrité qui est protégé par les arts. 1 et 4 de la Charte des droits et libertés de la personne, les arts. 3, 10 et 11 du Code civil du Québec (CCQ), ainsi que l’art. 9 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux. Cela dit, la loi prévoit quelques exceptions, notamment lorsque le patient majeur est considéré inapte à consentir aux soins. Ce profil d’individu est commun en psychiatrie. Toutefois, la problématique des soins forcés demeure une source d’ambivalence sur les unités de soins, notamment lorsque le personnel fait face aux fluctuations de l’état mental du patient.

1. Les nuances médico-légales

J’ai travaillé trois ans en unité psychiatrique à Montréal. Il s’agit d’un travail complexe, mais passionnant qui m’a appris énormément de choses sur la maladie mentale et sur les mystères du cerveau humain. Dans ma pratique, il m’est arrivé à plusieurs reprises d’accueillir des usagers incapables de comprendre l’utilité des services hospitaliers. De plus, il était habituel de prendre soin de patients vivant un épisode psychotique accompagné d’hallucinations et d’idées délirantes encourageant parfois des actes violents. Fréquemment, la police les amenait à l’urgence après un incident quelconque et les psychiatres les mettaient « sous garde » au besoin.

Gardes préventive, provisoire et en établissement

La garde préventive est un outil légal utilisé par les médecins pour garder une personne hospitalisée contre son gré lorsqu’elle présente un danger grave et immédiat pour elle-même ou les autres. Ce droit est adressé aux arts. 26 à 31 CCQ. En situation d’urgence, cette garde est valide jusqu’à 72 heures sans consulter un juge. Par exemple, elle pourrait être imposée à une personne ayant un risque suicidaire élevé ou susceptible de blesser autrui.

La garde provisoire, quant à elle, est ordonnée par un juge pour effectuer une évaluation psychiatrique complète du patient. Les critères pour imposer ce type de garde sont les mêmes que ceux de la garde préventive, c’est-à-dire que la personne doit présenter un risque immédiat. Sous la garde provisoire, le patient doit absolument être vu par deux psychiatres différents, le premier étant obligé de l’évaluer 24 heures ouvrables après l’ordonnance de la cour. La deuxième évaluation psychiatrique doit être complétée dans les 48 heures suivantes.

Si les deux médecins concluent que la situation du patient représente un danger imminent pour lui-même ou pour autrui, une garde prolongée en établissement peut être autorisée par la cour. Au Québec, cette garde peut durer jusqu’à 30 jours.

2. La détermination de l’inaptitude

Test légal

Peu importe l’opinion des professionnels, l’inaptitude à consentir aux soins est ultimement déterminée par le tribunal. Le test juridique, composé de cinq questions, a été établi dans Institut Philippe Pinel de Montréal c. Blais, [1991] R.J.Q. 1969 (C.S.)[Pinel] :

1. La personne comprend-elle la maladie pour laquelle le traitement est requis? 
2. La personne comprend-elle la nature et le but du traitement? 
3. La personne comprend-elle les risques associés au traitement? 
4. La personne comprend-elle les risques encourus si elle ne subit pas le traitement?
5. La capacité à consentir aux soins de la personne est-elle affectée par la maladie?

Selon la cour, il n’est pas nécessaire de répondre « non » à chacune de ces questions pour que le patient soit jugé inapte. Néanmoins, le fardeau est sur les médecins de prouver que l’état mental du patient rend son consentement invalide.

Consentement substitué

Une fois l’inaptitude déclarée par la cour, les professionnels doivent demander le consentement de la personne légalement autorisée à le donner à la place du patient (voir art. 11 CCQ) : c’est ce que l’on appelle le consentement substitué. Ce consentement doit être obtenu avant de procéder aux soins. Il peut être donné verbalement et doit être documenté par le professionnel qui le reçoit. La personne autorisée peut être le partenaire de vie du patient, un proche ou une personne qui démontre un intérêt particulier pour lui. Lorsque le patient n’a aucun proche, le consentement peut être donné par un tuteur formel. Le tout est détaillé à l’art. 15 CCQ.

3. Questionnements pratiques

Selon mon expérience, les problématiques de consentement en psychiatrie ne s’arrêtent pas après les interventions des tribunaux.

En pratique, le cinquième critère du test Pinel cause de l’ambivalence sur les unités lorsqu’il y a fluctuation de l’état mental du patient. En effet, il est facile de justifier l’imposition d’un traitement à une personne activement violente ou désinhibée qui refuse de coopérer, car elle présente un risque de se blesser elle-même ou autrui. Cependant, lorsque l’individu regagne graduellement ses facultés cognitives à cause de l’efficacité du traitement (comme démontré dans Pinel), les sentiments deviennent mitigés quand il refuse de continuer à suivre le plan médical. À ce moment, plusieurs questions émergent au sein de l’équipe interdisciplinaire : le consentement substitué devrait-il être priorisé malgré son progrès? La garde en établissement est-elle toujours nécessaire? Le patient devrait-il avoir le droit de prendre certaines décisions mais pas d’autres?

Pour ajouter à la complexité de la problématique, l’art. 16 CCQ mentionne que « [l]’autorisation du tribunal est nécessaire […] si le majeur inapte à consentir refuse catégoriquement de recevoir les soins, à moins qu’il ne s’agisse de soins d’hygiène ou d’un cas d’urgence ». Cet article laisse place à l’interprétation et semble contradictoire à la déclaration d’inaptitude. À quoi doit ressembler le refus pour qu’il soit « catégorique »? Pourquoi consulter le tribunal si le patient est inapte à décider par lui-même? Pour répondre à ces questions, il faut que les professionnels prévoient l’intention du législateur. La réalité est que sur le terrain, un simple « non » de la personne inapte ne constitue pas un refus catégorique, surtout si elle n’est pas consciente de la réalité. Ceci est d’ailleurs appuyé par la doctrine québécoise. Le personnel est donc appelé à utiliser son jugement clinique pour naviguer les nuances symptomatiques du patient avant de faire appel au tribunal.

Après tout, la pratique d’agir dans le « meilleur intérêt » du patient apte sans le consulter est difficilement justifiable car, a priori, les professionnels savent qu’ils doivent éviter le paternalisme médical. Bien que les circonstances en unité de psychiatrie fassent en sorte que l’empowerment est mis en arrière-plan, la relation thérapeutique peut évoluer pour laisser place à l’autonomie du patient lorsqu’il se porte mieux. Les professionnels, dont les médecins, ont l’obligation de protéger et de promouvoir la santé et le bien-être des patients (voir art. 3 du Code de déontologie des médecins). Ils ont donc l’habitude de rester à l’affût des fluctuations de l’état mental du patient et sont encouragés à résister au réflexe de s’appuyer sur le consentement substitué en tout temps.

Pinel stipule que « [l]a capacité de consentir à un traitement ou de le refuser ne s’apprécie pas en fonction de la situation de l’individu mais en fonction de son autonomie décisionnelle et de sa capacité de comprendre et d’apprécier ce qui est en jeu. » Cela implique que le refus du patient lucide doit être accepté, et ce, peu importe l’opinion des professionnels.

Conclusion

Le consentement médical demeure une source de questionnements et de détresse pour les professionnels en psychiatrie, car l’état mental des patients fluctue fréquemment. Malgré les ordonnances de la cour, les professionnels ont le devoir de protéger et de préserver le bien-être des personnes qu’ils soignent en tout temps. Si les soins psychiatriques doivent être imposés pour cause d’inaptitude, les professionnels doivent faire preuve de rigueur, d’humanité et de nuance afin de préserver l’intégrité des patients. Cela dit, dès que l’individu se montre apte, le consentement libre et éclairé doit être priorisé, même quand ses décisions personnelles paraissent irrationnelles. L’équipe médicale doit se rappeler que le refus n’est pas son ennemi. Au contraire, c’est en ignorant l’autonomie du patient qu’une mauvaise relation professionnel-patient peut être cultivée, causant ainsi des dommages irréparables au processus thérapeutique.

Ashley Paul est la rédactrice en ligne de la revue de droit et de santé de McGill. Elle complète sa deuxième année du programme BCL/JD de la faculté de droit de l’université McGill. Elle continue de travailler à l’hôpital de Montréal pour enfants en tant qu’infirmière clinicienne.